肥胖解密 (10): 糖與代糖，苦澀的真相

作者: shanemate 
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有一種食物，它不會增加血糖，不會刺激胰島素，卻會直接形成脂肪肝提高胰島素阻抗。它就是肥胖的大魔王，也是這篇文章要介紹的，果糖。

糖分子有三種，葡萄糖，半乳糖，與果糖。前兩者都沒有問題，但是果糖啊，真的是一個壞東西。

2016年9月14日，美國糖業被爆出在1960年代收買哈佛研究員，要求把心血管疾病歸罪給脂肪，而淡化糖的關聯。從此人們談動物性脂肪就為之色變，低脂高碳的飲食成為主流，這項收買扭曲了糖的研究直到現在。

糖業公司的影響不只是在心血管疾病，連糖與肥胖的研究都有涉獵。2014年的一項研究回顧了過去有關糖與肥胖的研究和其資金贊助來源。結果發現認為糖和肥胖沒有關聯的所有研究中，有83%的研究其資金來源是糖業公司。認為糖和肥胖有正相關結論的研究群中，有83% 的研究是獨立資金。糖業公司的影響力可見一斑。

還好我們有一位英雄： Dr. Robert Lustig。Dr. Lustig是加州大學舊金山分校的兒科教授，也是兒科醫生。他的醫學專長是治療兒童肥胖，他的研究則集中在果糖與代謝症侯群的關係(他的研究資金來源是美國的國衛院)。2009年，Dr. Lustig在UCSF的演講，Sugar，the bitter truth，被放上了youtube，造成了轟動，一個半小時的學術演講，至今有六百多萬的點閱數。學術演講喔，不是兩分半的PPAP。

在中文社群裡，史考特醫生已經有簡單介紹了糖的危害，還不知道果糖的可怕的朋友可以看看影片(24分鐘)：

不想看影片的朋友請先看史考特的文章。

史考特有講的我就不再寫了。史考特是復健科醫生，身為在醫界工作的一份子，他講得比較保守。我不是，我是鄉民，專門嘴砲的鄉民。

蔗糖是1比1的葡萄糖和果糖。葡萄糖是好的，進入血液中的葡萄糖約有80%直接被全身的細胞組織利用，剩下20%進入肝臟，其中的一半會變成肝糖儲存起來，剩下的10%，有5%進入能量循環(TCA cycle)產生能量，有5%則是被用來合成脂肪(de novo lipogenesis)與膽固醇。這些5%的新生脂肪與膽固醇會再被釋放進入血液中，只有很小一部分留在肝臟內。

所以一份葡萄糖吃入體內只有小於5%會合成脂肪。同時葡萄糖會刺激胰島素與瘦體素，大腦知道我們吃了東西，會知道何時要給我們飽足感。

但是果糖呢？果糖100%進入肝臟代謝，它不會變成肝醣儲存起來，全部的果糖都必須被肝臟代謝掉。這些果糖除了一部分變成能量外，其他會在代謝過程中產生尿酸質、新生的脂肪與膽固醇，還會刺激肝臟的發炎反應。

人體的膽固醇有八成是肝臟製造的，飲食中攝取的膽固醇變成人體內儲存的比例極低。吃蛋黃不會給你膽固醇，但是吃果糖，會。

這是量的問題，所以你才會看到攝取果糖後有大量的脂質新生，但是攝取葡萄糖不會。而且因為量太大，有相對較多的脂肪會留在肝臟內，長期(數十年，因人而異)下來就容易形成非酒精性脂肪肝。脂肪肝直接導致胰島素阻抗。長期的胰島素阻抗增加胰島素分泌，產生瘦體素阻抗，減少飽足感，進入肥胖與代謝症候群的惡性循環。

還有一個問題是果糖不會刺激胰島素與瘦體素，大量攝取果糖不會給我們飽足感。

想想看你去牛排館吃大餐，吃飽喝足之際再送來一份培根起司蛋，呃，相信大部分人的反應都是吃不下了。但是如果這時上的是甜點呢? 我們彷彿就有第二個胃來容納甜點，因為果糖不會產生飽足感。

我們都知道喝酒不好，酒精和果糖的差別就是酒精會影響到腦，但是果糖不會。肝臟代謝酒精的速度有限，但是肝臟可以代謝果糖的容量無極限。所以大量喝酒會引起急性的酒精中毒，但是喝果糖不會。

如果喝酒是一種生活習慣，我們來看看長期酗酒會對健康造成的危害：

血液性疾病、電解質異常、高血壓、擴張性心臟病、心血管疾病、高血脂、肝功能異常、營養不良、肥胖、胰臟炎、胎兒酒精症候群 (胎兒的高胰島素阻抗)、成癮 (習慣)

Dr. Lustig列了十二種危害，真可怕。

果糖呢 ? 上面八種標粗體的。

紅色的都是和代謝症候群有關的危害。胎兒的部分則來自酗酒或肥胖、有糖尿病的孕婦。成癮有大腦變化的生理定義，酒精會讓人上癮，戒酒非常困難。糖不會形成上癮的生理變化，但是喝糖會變成一種習慣。所以戒糖是可行的，大部分人都可以做到，儘管也有點難。

十二個裡面有八個，你說酒和果糖像不像?  別忘了，酒是糖發酵製成的。

其實還不只，還有一個危害，糖會提高得二型糖尿病的風險。Dr. Lustig與其同事使用了175個國家的大樣本資料來評估食物與糖尿病大流行的關聯。經過精密的計量經濟分析，控制了所有該控制的變項後，他們發現只有來自糖的熱量才和糖尿病的流行有顯著相關 (Granger causality)。

空的熱量？

我們常聽到大家認為糖是空的熱量，沒有營養價值，而攝取太多的熱量容易讓人變胖。真的嗎？不，果糖不只是空熱量，果糖是肝的慢性毒藥！

當世人開始了解糖的危害，含糖飲料在西方世界的銷售量開始下降。於是糖飲公司開始把業務擴展到亞洲市場。2000年後，亞洲攝取糖的比例開始顯著提高，肥胖與糖尿病也開始流行。

代糖

好吧，攝取果糖不好，那我們改用代糖好了。代糖無熱量，而且幾乎所有的代糖都不會被人體代謝，這個總沒問題了吧。可口可樂公司於1982年推出 diet coke (使用阿斯巴甜，2005年後改用蔗糖素和安賽蜜)，於2005年推出  coke cola zero (蔗糖素和安賽蜜)。Diet Coke 占了可口可樂公司營收的42%。

接下來請大家看看一個溫馨感人的影片，是可口可樂公司2013年的廣告 Come together：

好感動，好棒棒。面對肥胖，all calories count，不管來自那種食物。可口可樂主動出擊，推出低卡和零卡可樂，鼓勵小胖子運動，和大家一起對抗肥胖。

這就像看到煙草公司終於良心發現，認為吸菸不好，開始推出電子菸的廣告一樣感人。

美國的糖尿病協會(ADA)和心臟協會(AHA)也一致認為"可以"使用低卡代糖來協助對抗肥胖與改善健康問題。

真的嗎？

2008年，研究者從San Antonio Heart Study 中分析了3682位成人在八年內的飲用代糖飲料與體重變化的關係。他們發現和不喝代糖飲料的人相比，飲用代糖飲料的人群的體重明顯增加。而且體重增加的幅度和喝的代糖飲料數呈正相關。也就是習慣喝越多代糖飲料的人體重增加越多。

我們不能用相關性去推論因果關係。這些喝代糖飲料的人可能是因為發現自己變胖所以改喝代糖飲料，而且胖越多的人喝越兇。但是沒關係，從這研究我們一樣可以得出一個結論：喝代糖飲料無助減肥。不僅無助減肥，這些研究者甚至懷疑代糖飲料還可能增肥。

從1965到2004年，美國平均每人每年代糖的使用量從11克增加到146克。儘管代糖的使用增加了，我們還是看到肥胖與糖尿病的大流行。

不只是體重，代糖的使用還增加了罹患心血管疾病的機率。在一個大規模的女性研究(WHIOS)中，研究者追蹤了59614位女性超過八年，他們發現每日喝兩瓶以上代糖飲料的人比起不喝的人，罹患心血管疾病的風險與致死率都大幅提高。

從非常有名的 Framingham Heart Study 的資料中，在控制好所有飲食變項後，研究者也發現每日飲用一瓶以上代糖飲料的人，罹患肥胖，高血壓，心血管疾病等代謝症候群的機率都顯著提高。

我們一樣可以做個保守的推論，代糖無助於對抗代謝症候群。從各項證據看來，代糖還可能增加罹患代謝症候群的機率。

為什麼？

代糖雖然零熱量，不刺激血糖，不能被人體代謝，但不代表它們不會影響體內的賀爾蒙分泌。

在許多老鼠的實驗中，代糖(蔗糖素，阿斯巴甜，糖精)都會刺激胰島素分泌。在人體中，許多代糖不會直接刺激胰島素分泌。這似乎是一個安心的保證。

但是，近幾年的研究發現，代糖還是會影響人體對於其他食物的代謝反應。例如在喝完加了蔗糖素的水(控制組喝清水)後再去做葡萄糖耐受性測試，研究者發現蔗糖素組的胰島素分泌提高了20%。這代表邊喝代糖飲料邊吃漢堡的生活習慣，反而加大了體內的胰島素分泌。

除了蔗糖素，還有常用的甜菊葉與阿斯巴甜。為了瞭解代糖的使用會不會影響日常生活的飲食習慣與熱量攝取，研究者讓受試者先吃了分別由蔗糖，甜菊，及阿斯巴甜的點心。半小時後再讓他們自由進食，想吃多少就吃多少。

實驗結果發現代糖的使用並不會影響受試者的食慾，而且先吃代糖點心的人後來所吃的總熱量反而比蔗糖組少。看起來不錯，攝取的熱量較少？在肥胖的世界裡，熱量不是重點，胰島素才是。

因為大家吃的量不同，所以研究者把進食後提高的胰島素變化量去除血糖變化量，意義在量測如果是同樣的血糖變化，哪組人的胰島素分泌變化的比較多 (insulinogenic index)。

在進食後兩個小時，阿斯巴甜組(Aspartame，圓形)與甜菊組(Stevia，方形)的胰島素指數是蔗糖組(Sucrose，三角形)的五倍以上！這表示在同樣的血糖變化量下，代糖組的人需要分泌較多的胰島素去工作！

代糖確實不會直接刺激胰島素分泌，但是它會間接影響人體對於其他食物的胰島素反應。和保護性的纖維相反，代糖似乎會加大食物的胰島素反應。

其他代糖，如安賽蜜，赤藻糖醇呢？不知道。它們都不會刺激胰島素分泌，但是目前還沒有實驗測試是否也會有上述的間接影響。

熱量不是重點，重點是胰島素。胰島素才是提高胰島素阻抗，造成肥胖、糖尿病與其他代謝症候群的主因。

除此之外，代糖和果糖一樣，不會刺激胰島素，也不會給我們飽足感。

糖尿病人使用代糖真的比較好嗎？在胰島素阻抗-新的典範文章裡，我們知道不只血糖，胰島素才是真正需要重視的。如果使用代糖反而增加了糖尿病人的胰島素分泌進而加大胰島素阻抗，這不是適得其反？

目前的證據指出，代糖的使用不僅無助減緩代謝症候群的流行，甚至反而可能造成惡化。

代糖的使用，需要更加審慎的評估。我們需要更多的研究，儘管有著來自糖業公司的阻礙。

所以上面那個可口可樂廣告是錯的，下面這個鄉民版的廣告才是真正溫馨感人：

Don't drink Coke！

戒糖的方法

首先，你要知道你不可能完全滴"糖"不沾。因為我們每日糖的攝取來源中，含糖飲料只佔了三分之一，甜點占了六分之一。剩下二分之一的糖都來自食物。

美國的食物與台灣食物都加了很多糖。台灣料理與中式料理都喜愛添加蔗糖，加工食品裡加的則是高果糖玉米糖漿。

連醬油這麼鹹的東西裡面都有糖喔，越便宜的越容易添加蔗糖或是高果糖糖漿。

和戒菸一樣，嗜吃糖的終極原因是什麼？是壓力，與對甜味的習慣與依賴。吃甜食(糖與代糖都會)會讓大腦產生報酬機制(點此看TedEd影片，中文字幕)，分泌多巴胺，讓人忘卻壓力，身心舒暢(這樣寫得好像毒品)。還好糖不會讓人上癮，只是積習難改。

我們需要練習一步步降低對甜味的依賴。

第一步就是減少喝含糖飲料的頻率與程度。手搖茶飲從全糖改為半糖改至微糖，接著就是無糖然後自己偷加一點糖，最後偶爾喝喝無糖的，你就知道哪一家的茶葉有問題。

第二步：果糖不好，所以要減少使用所有蔗糖和果糖產品。你可以改用麥芽糖(兩個葡萄糖分子)與純的葡萄糖粉(網路或藥局可買)。

但是有一個問題，葡萄糖的甜度較果糖為低，如果你沒有減少對甜味的依賴，你會需要加倍的葡萄糖粉才會達到和之前使用蔗糖一樣的甜度。

外面手搖茶飲所使用的全部都是果糖與蔗糖。許多茶飲標榜天然蔗糖，但是蔗糖並沒有比高果糖糖漿好多少。你可以"進化"成買無糖手搖茶，然後自己偷加一點麥芽糖/葡萄糖。

請注意，我並不是建議用葡萄糖取代蔗糖，而是在減少對甜味依賴的過程中，可以用葡萄糖當作一個漸進式地緩衝。

代糖中，赤藻糖醇目前沒有任何研究顯示有問題，或許也可以暫時使用赤藻糖醇代替，等到以後有危害的研究結果出來再不用。

接下來，我猜大家會想問這個問題：

每天可以攝取的糖是多少克？


好吧，會想問這個問題代表你根本沒有搞清楚狀況。

我們每天可以攝取的糖量無上限！肝臟很厲害，不管你吃下再多的糖，它都可以完全代謝掉，肝臟可以儲存很多很多的肝醣與脂肪，它可以變得很大很大，沒有問題！沒有因為短時間大量攝取糖造成急性糖中毒這種事。

糖的問題一直都是長期的，數十年的累積。一個健康的正常人可以吃糖嗎？沒有問題。危害是慢慢累積的，一點一點數十年，直到你發覺時已經無處可逃，就像台灣的經濟危機。

有的人一輩子吃糖與白飯都沒有問題，有的人小時候就發展出肥胖與糖尿病。糖尿病人的直系血親有比正常人高40%罹患糖尿病的機率。如果你的基因有代謝症候群的傾向，又長期處在充滿"刺激物"的環境中，那麼你不罹患代謝症候群也難。

簡單來說，健康的正常人可以吃糖。但是屬於代謝症候群高風險的人，或是已經罹患代謝症候群，或是想減肥的人，請戒糖。

結語

在所有已開發國家中，醫療支出占GDP比例逐年增加，以美國為例，從1960年的5%到2010年的18%。醫療支出在台灣也面臨著巨大的財政危機。這些錢都花到哪裡去了？有70%的醫療支出是用在代謝症候群上面！

其實我這一系列文章表面上講的是肥胖，但是我實際要講的是代謝症候群：肥胖、糖尿病、高血壓、痛風、心臟病、中風，甚至阿茲海默症。

我們不見得要長壽，但是希望所有人都可以享受健康的老年生活，而非長年臥病在床，就像沖繩的百歲人瑞一樣，他們慢性病及代謝症候群比例極低，大部分直到去世前都還行走如常。

面對這個代謝症候群這個大問題，為何學術界的發現並沒有普遍流傳到實際的應用上？為何官方建議的飲食指南並沒有辦法有效對抗代謝症候群的流行？我希望這系列文章可以激發起更多有建設性的討論。

最後，我用 Dr. Robert Lustig 的話來做結語。

我們絕對不會給小孩子喝酒，但是不會介意他們喝可樂。呵呵。

Dr. Robert Lustig：Sugar, the bitter truth

有興趣的朋友可以看看這段精采的影片(沒有中文字幕)，Lustig詳細介紹了果糖的機轉。

下一篇，我們來講講遭糖業公司抹黑的脂肪。

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