肥胖解密 (3): 胰島素阻抗

作者: shanemate 
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平均而言，一個胖子的形成需要十年，也就是每年體重穩定增加一公斤，十年增加十公斤。然後才意識到我已經屬於肥胖一族了。胖子要減肥很困難，比那些原本是瘦子但短期內因為突然的變化(壓力，或吃類固醇藥)而變胖的人要難。胖子減肥往往失敗，短期成功但是都會復胖。一個成功減肥的胖子平均會經歷五次的復胖。但瘦子就簡單了，如果一個瘦子發現自己過去幾個月胖了一兩公斤，要”減肥”到過去的體態就相對容易得多。肥胖的形成需要時間，減肥也是。羅馬不是一天建成的。

一個減肥的理論必須可以解釋這個 ”胖者恆胖，瘦者恆瘦” 的現象。卡路里假說與碳水化合物假說都不行。前文已經指出，胖子體內的胰島素濃度比瘦子高。要減肥就要降低胰島素。碳水化合物假說指出攝取精緻的澱粉(或高GI的食物)會讓血糖升高，高血糖會刺激胰島素分泌，胰島素高人就會胖。所以只要降低澱粉攝取，長期而言就會降低體內胰島素濃度。但是低碳減肥法中，高蛋白的阿金飲食是失敗的，高脂的生酮才成功。因為碳水化合物假說是不完整的。本文就要介紹肥胖的設定點理論中，關於時間的魔王，胰島素阻抗。

簡單來說，胰島素在體內有兩個作用，第一是開啟細胞(腦，肌肉，肝臟，脂肪細胞)的大門，讓葡萄糖進入，以降低血糖；第二是促進脂肪的合成與減少脂肪的分解(在肝臟與脂肪細胞內)。

胰島素阻抗是指胰島素的效力減弱，身體需要分泌更多的胰島素才能達成相同的作用。由於胰島素會與細胞上的接收器結合，使葡萄糖進入細胞內，所以人們最常用鑰匙與匙孔來解釋胰島素與胰島素阻抗。

胰島素就像鑰匙，細胞上的接收器則是匙孔。正常來說一個鑰匙插進一個匙孔(細胞上的接收器)，開啟一道門讓葡萄糖進入。胰島素阻抗指的是鑰匙與匙孔間出了問題，使的細胞大門無法全開，只能開個縫。高血糖無法進入細胞內，飢餓的細胞拼命呼喚胰臟分泌更多胰島素，製造更多的鑰匙開啟更多生鏽的大門，好讓葡萄糖進入以降低血糖。這就是典型的鑰匙-鎖孔模型，細胞外的高血糖與細胞內的低葡萄糖。儘管外頭都是葡萄糖，但是細胞處於一種內在飢餓的狀態。這是傳統的解釋，也是一般大眾對於胰島素阻抗的認識。

胰島素阻抗是身體內胰島素失去作用的指標，它與一系列的代謝症候群(高血壓，高血脂，心臟病，糖尿病，中風，阿茲海默症)都有密切的相關。高胰島素阻抗的人往往都會慢性地成為二型糖尿病患者。胰島素阻抗已經是預測二型糖尿病的重要指標。

不，其實不只，胰島素阻抗可預測各種疾病。

那胰島素阻抗如何產生？我們知道常服用抗生素的人會產生抗生素阻抗，常喝酒的會有酒精阻抗，吸毒成癮的人吸的劑量都會越來越大，因為身體對毒品產生阻抗。同樣的，常使用胰島素的人也會逐步發展出高胰島素阻抗。是的，我說的就是二型糖尿病患。

為了控制高血糖，典型的糖尿病治療從口服藥開始，一旦口服藥失去作用就開始注射胰島素，從0單位開始，一步步增加，因為身體會產生阻抗，胰島素會逐漸失去作用，需要注射的劑量越來越高。最後再多的胰島素都沒有用。但是在走到最後一步之前，許多病患已經因為各式各樣的併發症而去世。

確切地說，長期持續地高胰島素濃度會一步步提高胰島素阻抗。這裡有兩個要件，高濃度與長期。這是目前大部分二型糖尿病患的狀況。他們一步步看著自己走向終點，指標就是注射的胰島素劑量。

是的，這樣子的治療方式是個惡性循環，無法終止的惡性循環。

高胰島素->產生胰島素阻抗->需要更高的胰島素->更高的胰島素阻抗->……

這點，幾乎所有接受糖尿病治療的病患與醫師都知道。就算在健康人體內，高胰島素也會導致胰島素阻抗，還記得前文最後介紹的一個人體實驗嗎? 96小時的持續高胰島素導致健康成人的胰島素敏感性下降20~40%。

那麼，為何在一開始就有高胰島素? 很明顯，精緻的澱粉，糖等高GI的食物是個主因。但別忘了，我們還需要第二個要素，時間，長期且持續的高濃度胰島素才會產生胰島素阻抗。人體內的胰島素並非一直維持在一個穩定值。進食後會升高，一段時間沒吃就會降低，有波峰與波谷。假設我們一日三餐，那一天的胰島素分泌會如下圖:

平均而言一個胰島素循環(波谷到下一個波谷)需要3~5小時。假設早上八點吃早餐，晚上八點結束晚餐，剩下的時間都不吃東西。那我們體內的胰島素分泌量的高(紅色)與低(綠色)的時間比約是15:7。這樣是12小時的禁食與12小時的進食。

這是正常的飲食，沒有問題。

那麼要如何維持體內胰島素一直在高檔? 你就一直吃就對了! 早餐後吃個點心，喝杯加糖熱拿鐵，中餐後來杯含糖飲料，下午再加個下午茶，晚餐後吃甜點，睡前加宵夜。你就只要一直吃吃吃，一天六餐或是含糖飲料不斷，就可以持續維持體內胰島素在高檔，沒有波谷，只有波峰，峰峰相連到睡覺。

想要變胖嗎? 吃高熱量還不夠。一天九餐吧，保證讓你胖。熱量不是重點，而是進食頻率。要發展出胰島素阻抗你就需要長期持續地讓胰島素分泌，不能有休息的機會。除了睡覺那八個小時之外，我們要一直吃東西，把禁食與進食時間比拉到 8:16。

這樣的飲食不是很常見嗎? 早餐後一杯奶茶或含糖咖啡喝到中午，下午晚上再繼續喝個手搖茶(加糖)。一整天吃不停的生活型態是肥胖的一大主因。

當人們在討論飲食時，往往都只集中在飲食的內容：要吃什麼？卻忽略了飲食的時間：什麼時候吃？在肥胖的世界裡，熱量不是重點。重點是胰島素，胰島素讓你胖！

胰島素阻抗解釋了為何胖者恆胖，瘦者恆瘦。為何胖子很難減肥，因為胰島素阻抗讓胖子很難降低體內的胰島素濃度。

好吧，那要如何降低胰島素阻抗? 也就是扭轉那個惡性循環，把它變成

   

降低胰島素阻抗-> 減少胰島素分泌-> 近一步降低胰島素阻抗->……(變瘦!)

或者說，這才是減肥與對抗二型糖尿病的正確方向。

這必須回到我們如何理解胰島素阻抗的成因。在上面的敘述中，我只描述了持續分泌的高胰島素會提升胰島素阻抗，但是高胰島素不是胰島素阻抗最一開始形成的原因。

我在文章的起頭提到了胰島素的作用，就像鑰匙一樣，插入鎖孔(細胞上的接受器)，打開細胞的大門讓葡萄糖進去。胰島素阻抗代表的是這個鑰匙(胰島素)與鎖孔(接收器)之間出了問題，大門只開了個縫。

現在的分子生物技術這麼發達，科學家可以直接觀察糖尿病患裡的胰島素與接收器是否和常人不一樣。不，胰島素還是那個胰島素，接收器的形狀也沒變，不管在糖尿病患體內或是正常人體內都一樣。鑰匙和鎖孔都很匹配。

那到底是哪裡出了問題？連問題都不清楚我們要怎麼找解方？

其實一般大眾理解的鑰匙-鎖孔模型是錯的，學界早在20年前就已經摒棄不用了。從鑰匙與內在飢餓的這個方向我們永遠找不到解方。我們必須改變對胰島素阻抗的理解，才能找到解方，這就是下一篇文章的重點。到目前為止的三篇文章都只是基礎觀念的鋪陳，下一篇開始我們正式進入肥胖解密系列的核心。

附註:
上面兩張圖都來自 Dr. Jason Fung 的部落格。

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